Імунітет: допомагати чи не заважати?

Імунітет: допомагати чи не заважати?

Сьогодні дуже багато спекулюють на темі імунології. Навіть на прийомі у лікаря-стоматолога пацієнти часто запитують: «Що б пропити для імунітету?»

На стоматологічних факультетах різних університетів імунологію як окрему дисципліну не вивчають. Тому дуже доречною буде розмова з лікарем-імунологом про те, що стоматологам варто знати про імунітет, коли та які препарати призначати, щоб дотримати головного принципу медицини — не нашкодити.

Віктор Іванович Літус, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри клінічної та лабораторної імунології та алергології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, провідний лікар-алерголог клініки EURODERM, вважає, що не можна призначати препарати без детального вивчення стану імунної системи пацієнта. Адже імунітет — це складна саморегульована система, впливати на яку не завжди потрібно, попри вимоги пацієнта.

Наталія Юнакова, кандидат медичних наук, доцент кафедри стоматології Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, лікар-терапевт «Клініки естетичної стоматології Мирослави Дрогомирецької» від H-Clinic, поставила Віктору Івановичу запитання, які цікавлять стоматологів.

h.: Вікторе Івановичу, як зрозуміти, що імунна система людини не справляється і потребує допомоги?

В. Л.: Імунітет — це система, яка постійно навчається, самовдосконалюється. Від народження вона розробляє алгоритми відповідей на ті чи інші речовини, подразники або зміни в організмі. Що старша людина, то гірше вчиться імунна система, старіє, починає працювати на алгоритмах, які вже є.

Звісно, коли ви ретельно збираєте анамнез пацієнта, то для себе вже можете відзначити, що, наприклад, пацієнт дуже часто хворіє, основне захворювання дає часті рецидиви або є постійні скарги на швидку втому і втрату концентрації уваги, то його обов’язково потрібно направити на консультацію до фахівців загального профілю. Лікарі мають пам’ятати завжди, що на пацієнта треба дивитися комплексно.

Ми маємо бути деякою мірою психологами і чітко розуміти й диференціювати стан пацієнта. Імунологи часто чують скарги пацієнтів просто на життя, життєві обставини, з якими вони пов’язують погіршення здоров’я загалом. Це не є для нас приводом призначати лікування препаратами. Показання для втручання і призначення лікування — це імунограма і клінічні прояви того чи іншого процесу.

h.: У яких випадках необхідно призначати імунологічне дослідження?

В. Л.: Імунологічні дослідження використовують у різних галузях медицини, багато лікарів співпрацюють з імунологами. Стоматологи — меншою мірою, але й вони не є винятком. Імунологічні дослідження необхідні для визначення стану імунної системи на етапі звернення пацієнта. Сьогодні завдяки дослідженням на молекулярному рівні підвищилась надійність діагностичної інформації, пов’язаної з оцінкою розвитку запальних та аутоімунних процесів. Це, своєю чергою, дає можливість підвищити ефективність лікування. На основі цих даних можна планувати індивідуальне лікування, реалізовувати персональний підхід до кожного пацієнта.

Імунологічне дослідження необхідне у таких випадках: якщо інфекційна патологія повторюється через певний проміжок часу, інфекційне захворювання лікується довго, загальноприйняті методи лікування виявляються неефективними, виникає алергічна реакція, якої раніше не спостерігали; перед операційним втручанням; якщо період після операційного втручання перебігає довго і з ускладненнями.

h.: Чи може лікар-стоматолог якось впливати на імунітет?

В. Л.: Стоматолог може займатися корекцією так званих «локальних» функціональних порушень імунної системи у ротовій порожнині. Для цього можна застосовувати препарати, спеціально розроблені для розсмоктування у ротовій порожнині. Стоматолог також має пропагувати і роз’яснювати соціальне значення вакцинацій, які попереджають поширення епідемій.

h.: Вікторе Івановичу, чи може лікар-стоматолог призначати імунотропні препарати? Якщо так, то у яких випадках і чим слід при цьому керуватися?

В. Л.: Так, може, зокрема, у разі герпетичної інфекції, частих рецидивів кандидозної інфекції у ротовій порожнині. Завдяки цьому підвищиться не лише ефективність етіотропної терапії, а й функціональна активність імунної системи. Звісно, якщо у стоматолога є якісь сумніви щодо вибору препарату, необхідно консультуватися із клінічними імунологами.


h.: Одне із найпоширеніших запитань у стоматологів: чи є різниця між імунокоректорами та імуномодуляторами, який термін правильніше застосовувати?

В. Л.: Я вважаю, що це складне для розуміння запитання без базових знань в імунології, але я спробую пояснити. Єдиної загальноприйнятої класифікації імунотропних препаратів не існує. Препарати, що справляють вплив на імунну систему, об’єднують в одну велику групу імуномодуляторів. Серед них уже видокремлюють імуностимулятори, імунодепресанти й імунокоректори.

Модуляція — це той термін, який позначає зміну стану імунної системи, що існує, у будь-якому напрямі. Залежно від характеру цих змін імуномодулятор можна віднести або до стимуляторів, або до депресантів, або до коректорів. Отже, до імуномодуляторів належать ліки із прямою імунотропною активністю, які у терапевтичних дозах змінюють функції імунної системи.

Групу імунокоректорів складають ті фармакологічні імунотропні препарати, які нормалізують конкретне порушення в імунній системі: різні компоненти Т-клітинної ланки імунітету, гуморального імунітету, фагоцитозу або комплементу, тобто знижують надміру підвищені показники та підвищують низькі. Тому до імунокоректорів можна на 100% віднести лише ті препарати, що застосовують у замісній імунотерапії для компенсації нестачі певних речовин.

h.: Розкажіть, будь ласка, про адаптогени, чим вони відрізняються від імуномодуляторів?

В. Л.: Адаптогенами називають препарати переважно рослинного походження, які справляють загальну тонізувальну дію на функції ЦНС, ендокринну регуляцію, процеси обміну й підвищують опір організму несприятливим впливам. Вони сприяють підвищенню біохімічної і функціональної адаптації організму до різноманітних несприятливих впливів. Адаптогени запобігають виснаженню гіпофіз-адреналової системи під час стресу. Загалом вони справляють м’яку стимулювальну дію, підвищуючи фізичну та розумову працездатність, послаблюючи стомлюваність, знижуючи симптоми астенії та порушень апетиту.

h.: У яких випадках слід рекомендувати адаптогени, а в яких — імуномодулятори?

В. Л.: Головною мішенню імуномодуляторів є функціональні порушення імунної системи, які виявляються у вигляді частих рецидивів інфекційно-запальних захворювань усіх локалізацій і будь-якої етіології, що важко піддаються лікуванню. Є чотири основні принципи застосування імуномодуляторів.

По-перше, їх можна призначати у комплексній терапії разом із антибіотиками, протигрибковими, протипротозойними або противірусними засобами.

По-друге, імуномодулятори, які впливають на продукцію ендогенного інтерферону, можна застосовувати для профілактики або лікування вірусних інфекцій.

По-третє, імуномодулятори, що діють на фагоцитарну ланку імунітету, можна призначати хворим як із виявленими, так і з невиявленими лабораторними показниками порушення імунного статусу, тобто підставою для призначення препарату є клінічна картина.

І четвертий принцип — імуномодулятори можна застосовувати як монотерапію під час проведення імунореабілітаційних заходів, зокрема у разі неповного одужання після перенесеного гострого інфекційного захворювання.

Тобто, зниження будь-якого параметра імунітету, виявленого під час імунодіагностичного дослідження у практично здорової людини, не є підставою призначати їй імуномоделюючу терапію.
Адаптогени ж, навпаки, призначають насамперед для підвищення працездатності здорових людей, як засоби профілактики захворювань інфекційного та неінфекційного ґенезу, у період реконвалесценції. Тобто, як загальнозміцнюючий засіб.

h.: Вікторе Івановичу, як бути із призначенням препаратів з огляду на індивідуальну чутливість пацієнта до одного або іншого препарату?

В. Л.: Лабораторний аналіз на чутливість клітин пацієнта до імунотропних препаратів не завжди виправданий. У пробірці клітини реагують на препарати не завжди так, як це відбувається у цілісному організмі. Реалізація очікуваної дії імуномодулятора залежить від фази перебігу запального процесу і стану активності клітин мішеней імуномодулятора. Одного магічного імуномодулятора, який би вирішував усі проблеми пацієнта, немає.

h.: Вікторе Івановичу, як бути із призначенням препаратів з огляду на індивідуальну чутливість пацієнта до одного або іншого препарату?

В. Л.: Лабораторний аналіз на чутливість клітин пацієнта до імунотропних препаратів не завжди виправданий. У пробірці клітини реагують на препарати не завжди так, як це відбувається у цілісному організмі. Реалізація очікуваної дії імуномодулятора залежить від фази перебігу запального процесу і стану активності клітин мішеней імуномодулятора. Одного магічного імуномодулятора, який би вирішував усі проблеми пацієнта, немає.


h.: На які показники імунограми мають звертати увагу стоматологи?

В. Л.: Усі показники імунограми порівнюють із референтними значеннями, які дає лабораторія, зважаючи на методи, якими користуються для досліджень.
Щоб оцінити місцевий імунітет, потрібно звернути увагу на рівень лізоциму як неспецифічного фактора захисту і концентрацію секреторного IgA.

Під час імунологічного дослідження периферичної крові оцінюють стан Т- і В-систем, а саме: вміст Т-лімфоцитів (CD3 +) та їх субпопуляцій; Т-хелперів (CD4 +); Т-кілерів (CD16 +) і Т-супресорів (CD8 +), імунорегуляторний індекс — співвідношення Т-хелперів і Т-супресорів; кількість В-лімфоцитів (CD22 +), рівень імунних комплексів, що циркулюють.

Потрібно також дослідити стан специфічних факторів захисту — вміст сироваткових антитіл до пародонтопатогенних бактерій: Аctinobacillus actinomycetem comitans, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Prevotella melanogenica, Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum, Actimomycetus viscosus, Veillonella parvula.

Патогенні мікроорганізми мікробної біоплівки та пародонтальних кишень зумовлюють сенсибілізацію тканин пародонту. Певен, що значення мікробної біоплівки у розвитку захворювань тканин пародонту вам добре відомий. Під час цих процесів відбувається підсилення альтераціі тканин, що може призвести до утворення тканинних аутоантитіл. На них імунна система реагує по-різному. В одних випадках розвивається захисна імунна відповідь, що зберігається доти, доки не порушиться функціональний стан Т- і В-лімфоцитів. В інших випадках, у міру виснаження Т-супресорів унаслідок хронічного впливу аутоантигенів, починається активація імунної відповіді на антигени, що й зумовлює клінічну вираженість симптомів захворювання.

За гуморальну імунну відповідь відповідальні лімфоцити. Деякі з них під час першого контакту з антигеном трансформуються у плазматичні клітини і починають виробляти специфічні для цього антигену імуноглобуліни (Ig). Лікар-стоматолог має орієнтуватися у значенні й показниках трьох класів імуноглобулінів, а саме — IgG, IgM, SIgA.

IgG активує систему комплементу і зв’язується з деякими антигенами поверхні клітин, унаслідок чого ці клітини стають більш доступними для фагоцитозу.

IgM здатен нейтралізувати чужорідні частинки, спричинювати аглютинацію і лізис клітин.
SIgA уповільнює прикріплення бактерій до епітелію порожнини рота і запобігає проникненню мікроорганізмів у тканини.

h.: Останніми роками у нашій практиці дедалі частіше трапляються пацієнти з гіпосалівацією. Розкажіть про значення слини з імунологічної точки зору.

В. Л.: Основним гуморальним чинником місцевої антиінфекційної резистентності слизової оболонки ротової порожнини є IgA-антитіла, зокрема секреторні (SIgA). Джерелами SIgA слини є плазматичні клітини малих і великих слинних залоз і власне слизової оболонки ротової порожнини. Біологічна роль SIgA різноманітна. SIgA інгібує зв’язування мікроорганізмів із поверхнею епітеліальних клітин слизової оболонки ротової порожнини, запобігаючи їх проникненню углиб тканин. Він також інгібує прикріплення грибів та вірусів до поверхні епітелію. SIgA слини можуть змінювати метаболізм бактерій, обмежувати утворення колоній, знижувати вірулентність збудників інфекційних процесів. Порушення бар’єрної функції SIgA може бути причиною багатьох алергічних захворювань, розвитку клітинних імунних реакцій із пошкодженням слизової оболонки.

SIgA слини, будучи основним компонентом «першої лінії захисту», має також важливе значення в регуляції нормальної мікрофлори ротової порожнини, її розселенні та надходженні до тканин. Недостатність SIgA слини може спричинити порушення співвідношення між мікрофлорою ротової порожнини, особливо її умовно-патогенними формами, і макроорганізмом. Це виявляється у вигляді збільшення кількості мікроорганізмів, посилення їх агресивних властивостей і появою форм, які рідко трапляються у здорових осіб або не зустрічаються взагалі.

Кількість IgG та особливо IgM у слині незначна, натомість у ясенній рідині вони разом із сироватковим IgA представляють усю масу імуноглобулінів, відповідаючи приблизно такій само їх концентрації у сироватці крові.

Велика кількість IgG, IgM, комплементу, нейтрофільних лейкоцитів у зубо-ясенній борозні створює стійкий захист від інвазії мікроорганізмів у цій ділянці. Будь-який розлад у цій системі захисту сприяє можливим кількісним і якісним змінам мікробної біоплівки з подальшим розвитком запально-деструктивних процесів у тканинах пародонту.

h.: Вікторе Івановичу, насамкінець які можете дати поради стоматологам, які більш детально цікавляться імунологічними процесами в організмі? Де можна брати інформацію, щоб орієнтуватися у такій складній та цікавій науці, як імунологія?

В. Л.: Клінічну імунологію вивчають протягом усього життя, читаючи статті у журналах, які рецензуються і мають impact factor. Здебільшого це англомовні видання. Відвідуйте конференцій, де ми можемо поставити один одному запитання. Одна з фундаментальних книжок — Ричард Дж. Ламонт, Мєрилин С. Лантц, Роберт А. Берне, Дональд Дж. Леблант «Микробиология и иммунология для стоматологов», 2016 року видання — вважаю, буде добрим початком для тих, хто зацікавиться.

Я буду радий, якщо мої відповіді стануть читачам у нагоді. Імунологія — складна наука, тому ми всі поруч. Ви направляєте пацієнтів до нас на консультацію, а ми також не забуваємо про стоматологів. Комплексний підхід і здоров’я пацієнта — це головне.